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結語

有些統計數據好像永遠居高不下,比如說高中輟學率、離婚率、財務欺詐發生率等。由於飛行員失誤造成的墜機事件同樣如此,儘管人們採取了很多措施,從給飛行員發放津貼到增加課堂培訓,但是由於飛行員失誤造成的墜機事件所佔的比例一直居高不下,1940~1990年一直穩穩地保持在65%左右。不管駕駛的是哪種類型的飛機,不管飛機飛往哪裡,事實總是很殘酷:大多數空難是由於駕駛艙內的飛行員決定失誤造成的。

但是,從20世紀90年代初開始,由於飛行員操作失誤造成的墜機事件所佔的比例開始迅速下降。最新統計數字表明,所有飛行事故中,責任在機組人員的所佔的比例不到30%,下降了近71%。最終結果是,乘坐飛機比以往任何時候都安全了。根據美國國家運輸安全委員會的報告,商務飛機的事故死亡率為每億旅客周轉量0.04人次,使得飛機成為迄今為止最安全的交通工具(相比之下,汽車的事故死亡率為0.86)。自2001年以來,美國只發生過一次致命的客機墜毀事件,而每天有3萬多次航班起飛。商務飛行最危險的時刻是飛機著陸的那段時間。

為什麼由於飛行員失誤造成的飛機失事所佔的比例顯著減少了?一個原因是,自20世紀80年代中期引入了飛行模擬器。第一次,飛行員可以進行決定演練,他們可以調整自己在雷雨天氣中對突如其來的下降氣流的反應,也可以練習只用一個引擎著陸;他們可以學習如何駕駛失去襟翼的飛機,也可以學習如何在結冰的停機坪上著陸。他們不用離開地面就可以學會這一切。

飛行模擬器讓飛行員訓練徹底改觀。「原先訓練飛行員就是通過『注入式教學法』(chalk and talk)。」最大的飛行模擬器製造商CAE民航飛行訓練中心集團總裁傑夫·羅伯茨說。飛行員進入駕駛艙之前必須學完很多門課程,他們在地面上學習所有基本的飛行動作,還會學習如何應對一系列突發狀況。如果起落架打不開,你應該怎麼辦?如果飛機被閃電擊中了呢?羅伯茨說:「這種教學法的問題在於一切都很抽像。飛行員學到了一大堆理論,但是在真正駕駛飛機之前從來沒有應用過這些理論。」

飛行模擬器的好處就在於能夠讓飛行員內化所學的理論,不是靠死記硬背,而是訓練自己的情緒腦,讓這部分腦區做準備,以便在真實的飛行中能夠做決定。因此,當飛行員在真實的飛行中碰到可能導致災難的情境,比如在東京上空引擎著火,他們已經知道怎麼應對了。他們不用浪費寶貴的時間回憶老師在課堂上是怎麼講的。羅伯茨說:「飛機以每小時400公里的速度飛行,情況異常緊急,你沒有時間思考飛行教練是怎麼教你的,必須立即做出正確的決定。」

模擬器也借鑒了大腦從經驗中學習的方法。飛行員完成「飛行」之後,被強制要求寫出一篇詳細的總結報告。教練會仔細檢查飛行員的每個決定,這樣飛行員就得仔細思考為什麼他們在引擎著火後決定增加飛機的高度,或者思考為什麼決定在冰雹天氣中著陸。羅伯茨說:「我們希望飛行員在模擬器中犯各種各樣的錯誤,目的是讓他們從這些不需要花費什麼代價的錯誤中學習,這樣在真實飛行中遇到類似的情況時,他們就會做出正確的決定。」這一教學方法有助於開發多巴胺系統,因為多巴胺系統能通過研究自己的失誤提高自己。現在,所有的飛行員都要在模擬器上進行訓練,以培養一套準確的飛行直覺。他們的大腦已提前做好準備。

由於飛行員失誤造成的飛機失事所佔的比例之所以顯著減少,還有另外一個關鍵的原因:人們開發出一套決定工具,名為駕駛艙資源管理(cockpit resource management,簡稱CRM)。CRM的設計靈感源於20世紀70年代美國航天局(NASA)的一項大型研究,這項研究分析了飛行員的失誤,得出結論:駕駛艙內的很多錯誤都可以歸咎於(至少是部分歸咎於)飛行指揮員的「上帝般的確定性」。如果飛行指揮員詢問過其他機組人員或者考慮過其他可能性,那麼有些錯誤決定本來是可以避免的。因此,CRM的目標就是創設一種自由交流不同觀點的決定環境。

不幸的是,在一場慘劇之後,航空公司才決定使用這套新系統。1978年,聯航的173次航班,機型為DC-8,飛機上坐滿了人,目的地為俄勒岡州的波特蘭市。距離跑道還有10英里時,飛行員放下起落架,但是他很快注意到起落架指示燈仍然是暗的,意味著前輪沒有正常打開。機組人員一邊讓飛機在機場上空盤旋,一邊查找故障原因。他們更換了儀表盤上指示燈的燈泡,重啟了自動駕駛系統,檢查了保險盒兩遍,但是起落架指示燈仍然不亮。

飛機盤旋了很長一段時間,直到燃料耗盡。不幸的是,飛行員的注意力都集中在起落架上,沒有注意到燃料耗盡了。甚至當飛行機械師提醒他注意燃料水平顯示時,他也置之不理(一位事故調查人員將這個飛行員描述成「自大的狗娘養的」)。引擎快熄火時,飛行員才檢查燃料壓力表。飛行員開始搶救飛機,但是為時已晚。DC-8在波特蘭郊區墜毀,造成10人死亡。後來的事故調查得出結論:起落架沒有任何問題,所有的輪子都正常打開了,只是指示燈電路出現故障。

這場空難過後,聯合航空公司訓練所有員工使用CRM。機長不再是飛機上的獨裁者,相反,整個機組成員都要共同協作,不斷互相溝通。任何人都有責任發現錯誤,如果燃料不足,那麼飛行機械師就要確保飛行員認識到問題的嚴重性。如果副駕駛員確信機長做出了錯誤的決定,那麼他必須提出異議。駕駛飛機是一項極其複雜的任務,必須利用一切可能的資源。集體決定的智慧也適用於駕駛艙。

還記得聯航的232次航班嗎?就是那個失去液壓動力的航班。飛機最終驚險地著陸了,所有機組人員都說這要歸功於CRM,是CRM幫助他們著陸的。232航班的機長海恩斯說:「在我的大部分職業生涯中,我一直有這麼一個概念,機長是飛機上的權威,就是因為這一概念,我們損失了幾架飛機。有時,機長並沒有我們想像的那樣睿智。」海恩斯坦率地承認,那天僅憑他個人的力量是挽救不了飛機的,「232航班駕駛艙裡的人的飛行經驗加起來總共有103年,所有人都在想辦法,最終讓飛機成功著陸。如果我沒有使用CRM,如果我們不是聯合每個人的力量,根本不可能讓飛機著陸」。

近年來,CRM的應用範圍已經超出了駕駛艙。許多醫院已經認識到,能夠預防飛行員操作失誤的決定技術同樣能夠避免手術過程中出現不必要的失誤。比如,內布拉斯加州醫療中心於2005年開始訓練手術小組使用CRM(到目前為止,已經有1000多名醫護人員接受了這種培訓)。CRM計劃的口號是:「看!說!改!」鼓勵手術小組的所有成員向主治醫生自由表達觀點。另外,手術過後,手術小組會開總結會,在總結會上,參與手術的每個人都要分享自己對手術的看法,犯了什麼錯誤?下次怎麼避免這些錯誤?

應用了CRM之後,內布拉斯加州醫療中心有了明顯的改觀。2007年的一項分析表明,經過不到6個月的CRM訓練之後,能夠「無所顧忌地質疑那些級別高於自己的人的決定」的員工占所有員工的百分比大大增加,從29%增加到86%。更為重要的是,員工指出潛在錯誤的意願增強後,醫療失誤的發生率明顯下降。在CRM訓練以前,所有心臟手術和心臟搭橋手術中,有21%被列為「平安無事」案例,意味著沒有出現任何問題。然而,CRM訓練之後,「平安無事」案例的比例增加到62%。

CRM之所以如此有效,是因為它鼓勵全體機組人員和全體手術人員一起出謀劃策,它抑制確定性,鼓勵爭論。從這個意義上來說,CRM創建了做出良好決定的理想氛圍,在這一氛圍下,可以開放地交流不同的看法,從不同角度審視相關證據、分析新的可能性。這一過程不僅能防止錯誤,還能激發新見解。

坐在一架現代飛機的駕駛艙內,你會發現周圍是各種計算機。擋風玻璃的正上方是自動駕駛儀的終端,自動駕駛儀可以保證飛機在沒有飛行員操控的狀態下飛行。推力桿的正前方是一個大屏幕,顯示著飛機的各種狀態指標,從燃料水平到液壓大小。旁邊是監控航跡的計算機,記錄著飛機的位置和速度。然後是全球定位系統面板、天氣信息實況屏幕和雷達監控器。坐在機長的椅子上,就明白了為什麼人們把飛機駕駛艙叫作「玻璃艙」了:目光所及之處,到處都是玻璃屏幕,顯示著來自下面計算機的數字信息。

這些計算機就像飛機的情緒腦,加工大量信息,並把信息轉化成飛行員能夠迅速理解的形式。這些計算機也採用冗余設計,即實際上飛機有多個自動駕駛系統在不同的計算機上運行,用不同的語言編程。這種多樣性有助於預防錯誤,因為每個系統可以對照其他系統不斷進行自我檢查。

這些計算機非常可靠,能在不用飛行員動手的情況下執行許多任務。比如,如果自動駕駛儀覺察到一陣強烈的逆風,它就會立即加大油門以保持速度。自動駕駛儀也會根據飛機高度的變化無縫調整機艙內的氣壓。如果飛機距離另外一架飛機過近,飛機上裝有的自動報警系統也會發出大聲的警報,迫使機組人員注意到危險,就像飛機的杏仁核一樣。

飛行員就像飛機的前額葉皮層一樣,他們的任務就是監控這些機載計算機,密切注意駕駛艙內屏幕上的數據。如果出現問題,或者說如果各種不同的計算機之間出現了不一致,那麼機組人員有責任出面解決問題。飛行員必須立即干預,如果必要,則親自控制飛機。飛行員還必須設定方向,監控飛行進程,處理交通管制強加的問題(這些問題無法避免,令人頭痛)。「沒當過飛行員的人往往認為,打開自動駕駛儀之後,飛行員就可以睡大覺了,」我的模擬器飛行教練說,「但是飛機自己不會飛,你在駕駛艙一刻也不能放鬆警惕。你必須一直監控著,確保一切按計劃進行。」

看看下面這個有警示意義的故事。2000年5月,一架載滿乘客的波音747客機從邁阿密飛往倫敦。希思羅機場的跑道被濃霧籠罩著,於是飛行員決定自動著陸,也就是採用第三方案(category IIIc approach)著陸。在最初下降階段,所有三套自動駕駛系統都打開了。當飛機到達1000英尺的高空時,主要的自動駕駛系統突然無緣無故關閉了。飛行員們決定繼續執行第三方案,因為波音747本來也可以在只有兩套自動駕駛系統的情況下自動著陸。飛機平穩地下降,直到距離跑道50英尺或者說距離觸地只有4秒時,自動駕駛儀突然往下傾斜機鼻,導致飛機的下降速度變成正常情況下的4倍(後來的事故調查表明,這是一個計算機程序錯誤引起的)。飛行員迅速干預,猛地往上拉操縱桿,這樣才不至於讓機鼻先撞上跑道。著陸過程仍然很粗暴——飛機受到一些輕微的結構性破壞,但是機組人員的快速反應避免了一場災難。

類似的事件很常見,令人不安。冗余設計也會出現錯誤,所有自動駕駛系統都想用一種危險的方式控制飛機的方向,讓飛機停下來。要不是飛行員及時糾正了錯誤,關閉了計算機,拉起機鼻,飛機就會栽到地面。

當然,飛行員也不是十全十美的。他們有時也會注意不到自己過於靠近另外一架飛機,或者難以監控駕駛艙內所有不同的儀表。事實上,如果飛行員僅憑自己的感覺,是不可能飛出雲層的〔人的內耳無法發覺「盲轉」(blind turn),意味著如果沒有合適的儀器或者視覺線索,飛行員是不可能沿直線飛行的〕。也有的飛行員對飛行控制過度,不斷對自動駕駛儀指手畫腳,胡亂改變飛機的飛行路線。他們大大增加了人為失誤的可能性,就像過度依賴前額葉皮層的人一樣。

當機載計算機和飛行員之間配合得當時,就實現了理想的決定條件。理性腦(飛行員)和情緒腦(機載計算機)之間達到完美的平衡狀態,每個系統各司其職。即使飛行員和自動駕駛儀都容易犯錯,但飛機還是很安全,因為兩個系統可以互相糾正,在飛機失控之前就將錯誤修正了。

回報是巨大的,羅伯茨說:「航空是唯一一個不斷追求完美的領域,誤差率要控制在六西格瑪以內。」他所說的「六西格瑪」是一個管理術語,指任何一道程序的次品出現率要低於百萬分之三點四。「飛機中的災難性錯誤罕見得令人難以置信。如果不是這樣,則沒人敢坐飛機。這一事實說明航空業是一個需要追求完美的行業,於是我們想方設法地盡人類極限地去接近完美。」

飛行的安全性表明無限改進是可能的,飛行員失誤率的降低有力地證明了錯誤並非不可避免,飛機不一定會墜毀。正如現代駕駛艙所表明的那樣,一些簡單的創新加上一點兒自我意識能夠改善我們的思維方式,讓兩個腦系統在各自理想的情境中發揮作用。航空業非常看重決定過程——有一個專門的學科研究飛行員的失誤,結果飛行員的表現有了驚人的進步。

良好決定的第一步是客觀地看待自己,看看大腦這個黑匣子裡面是什麼樣子的。我們需要誠實地評估自己的弱點和特長、長處和不足。我們第一次,可以看到大腦的內部,我們終於有了揭開大腦神秘面紗的工具,認識這台塑造我們行為的複雜精密的機器。我們現在需要做的是,把這一知識運用到現實生活中。